Dilema unui medic: când să salvezi un premmie
"Nu există criterii medicale fiabile care să spună sigur dacă un copil [prematur] este viabil" ... Gautham K. Suresh
Sala de resuscitare a nou-născutului a fost neplăcut de cald - temperatura a fost ridicată pentru a împiedica scăderea rapidă a temperaturii corpului copilului. Echipa noastră de neonatologie finalizase lucrările pe un copil pe care tocmai l-am resuscitat atunci când o asistentă medicală și-a aruncat capul: "Nu plecați încă!
Practicantul asistentei din echipă a gemut. Nu era nevoie să mai spună nimic. Un copil nascut inainte de 37 de saptamani de sarcina este considerat prematur si are o sansa mai mare de complicatii si deces decat un copil nascut pe termen lung, intre 37 si 41 de saptamani. Bebelușii născuți la doar 23 de săptămâni sunt atât de prematura încât - când supraviețuiesc - mulți se termină cu handicapuri severe, inclusiv retard mental, paralizie cerebrală, orbire și surzenie.
Din această cauză, aceia dintre noi care lucrează în unitățile de terapie intensivă neonatală (NICU) se confruntă deseori cu o decizie imposibilă: de a oferi îngrijiri intensive acestor copii atunci când s-au născut sau de a renunța și de a nu interveni.
În circumstanțe ideale, obstetricienii ar folosi medicamente pentru a încerca să oprească contracțiile prematură. Acest lucru mi-ar da, neonatologul, timpul să vorbesc pentru a explica riscurile, complicațiile și alegerile de tratament pentru un copil premat.
Din cauza prognozei sumbre pentru copiii născuți la 23 de săptămâni, i-aș oferi și părinților opțiunea de "îngrijire numai pentru îngrijire", ceea ce înseamnă că noi doar căldura, uscăm și înfășurăm copilul și lăsăm părinții să o țină. De obicei, bebelușul a murit rapid.
În acest caz, munca mamei era în plină desfășurare și nu aveam timp să discutăm aceste opțiuni.
Alături, în camera de livrare, obstetricianul, un rezident și asistenții medicali au participat la pacient, care nu aveau mai mult de 14 ani. Stând alături de ea era mama ei.
M-am prezentat și am întrebat dacă au întrebări. Mama fată clătină din cap. Când am ieșit, obstetricianul ma urmărit. "Spune că nu știa că era însărcinată până în dimineața asta", a spus el. Fata se dusese la doctor pentru dureri abdominale, descoperise că era însărcinată și că în timpul travaliului, și apoi sa grăbit să-i ducă.
El a adaugat: "Ecografia spune ca are 23 de saptamani, am repetat o ultrasunete si ea ar putea fi mai de 22. I-am spus familiei ca voi o sa priviti copilul cand se naste si sa-si dea seama daca este viabil sau nu. "
M-am temut de acest lucru deoarece nu există criterii medicale de încredere pentru a spune sigur dacă un copil este viabil. Până în urmă cu câteva decenii, medicii utilizau în mod obișnuit criterii precum pleoapele nou-născutului: dacă pleoapele bebelușului s-au închis și nu s-au putut deschide pe cont propriu, medicii au crezut că bebelușul nu ar reuși. Cercetările au arătat mai târziu că acest test a fost eronat.
Cel mai bun predictor este o estimare precisă a vârstei gestaționale, calculată de la data ultimei perioade menstruale, de la ultrasunete la începutul sarcinii (mai târziu ultrasunetele sunt mai puțin fiabile) sau din fertilizarea in vitro. Pentru acest pacient, nu am avut astfel de estimări precise.
Înapoi în camera de resuscitare, un terapeut respirator a ajuns să conecteze echipament de respirație. Cu toată echipa asamblată, i-am explicat că, dacă mama nu era sigură de datele ei; 23 săptămâni a fost doar o presupunere. Întotdeauna am putea retrage sprijinul pentru viață după ce l-am inițiat, dar ar fi o greșeală catastrofală să lăsăm un copil să moară pe o ipoteză greșită a vârstei sale gestationale.
În acel moment livrarea îngrijită a făcut apel: "Vino copilul!"
În mod normal, vizionarea unei nașteri invocă un sentiment de mirare. Pentru a vedea o viață nouă, a auzi strigătele sale tari de protest, pentru a vedea lovirea membrelor și culoarea roz a pielii sale, deoarece oxigenul îi inunde corpul - aceste momente mă umple cu un sentiment de uimire chiar și după ce am văzut din când în când.
Un copil extrem de premat este diferit. Majoritatea sunt născuți limp și tăcut. Pielea lor are o culoare închisă nesănătoasă și este adesea acoperită cu vânătăi purpurii de la livrare. Ele sunt atât de mici și fragile.
Acest copil a apărut repede, corpul ei slick, acoperit cu lichid amniotic și sânge. Am plasat-o repede pe un pat de resuscitare cald.
Avea o piele subțire, aproape transparentă, vânătăi pe trunchi și membre imobile. Părea foarte prematură într-adevăr - 22 de săptămâni au fost cu siguranță posibile - și m-am gândit undeva în jur de 450 de grame.
În general, bebelușii care cântăresc mai puțin de 500 de grame au un prognostic foarte prost. Rezultatul nu a fost favorabil.
Avea nevoie de oxigen. O mască a fost așezată pe fața bebelușului pentru a forța aerul în plămâni și o asistență medicală sa întins să simtă cordonul ombilical al bebelușului. Rata de inima mai mica de 60 de ani, a anuntat ea. Pieptul bebelușului a crescut cu fiecare val de aer, dar ea era altfel imobila și albastră.
Rezidentul obstetrician intră în cameră și privi spre fată mică. "Familia nu vrea măsuri eroice pentru copil", a spus ea. "Dacă bebelușul va suferi, ar prefera să o lase să plece".
Am introdus un tub subțire în traheea copilului pentru a pompa oxigenul în corpul ei. Pielea ei începu încet să devină puțin roz și ritmul cardiac creștea.
A intrat obstetricianul. "Doamne, arată ca un 23 de săptămâni, nu-i așa?" el a spus. - Sunt pleoapele ei? Ca și cum pe tac, copilul își deschide încet ochii, își trase picioarele și își întinse brațele. Pielea îi transforma o nuanță sănătoasă de roz și își mișca energic membrele.
Am efectuat un examen Ballard pentru a estima vârsta gestațională a copilului, testând tonul muscular, pielea, urechile și alte semne fizice de maturitate. Spre surprinderea noastră, examenul a estimat că gestația bebelușului este de aproximativ 25 sau 26 de săptămâni. Și ea cântărea 650 de grame; estimarea mea vizuală fusese sălbatic inexactă. M-am bucurat că nu am folosit-o, sau orice altă impresie imediată, să iau o hotărâre rapidă dacă să reanim.
De ce sunt prematur atât de mulți copii? În unele cazuri, bebelușii sunt dați în mod deliberat în prealabil de către medici - de exemplu, dacă continuarea sarcinii prezintă un risc medical pentru o mamă cu hipertensiune arterială necontrolată. În cazul nostru, cauza a fost incertă.
Astfel de nașteri premature spontane sunt mai frecvente între mamele adolescente și femeile care sunt sărace, au o educație limitată și beneficiază de o îngrijire prenatală inadecvată. Fumatul matern, consumul de alcool, indicele masei corporale scăzute la mamă, vârsta mai mare de 35 de ani și un interval scurt între sarcini sunt, de asemenea, asociate cu nașterea prematură neplanificată.
Cu treizeci sau 40 de ani în urmă, a fost comun pentru a nu resuscita copiii născuți la 28 sau chiar 30 de săptămâni. În timp, tehnologia de îngrijire intensivă neonatală și cunoștințele s-au îmbunătățit, iar terapia intensivă este oferită la vârste gestaționale din ce în ce mai mici.
Dar, cu capacitatea îmbunătățită de a salva copii, punctul de tăiere a devenit neclar. Astăzi, bebelușii prematuri în jur de 25 de săptămâni beneficiază în mod obișnuit de terapie intensivă, dar cei de la 22 sau mai puține săptămâni de obicei nu sunt. Între cei doi sunt copii în "zona gri".
Într-o lume ideală, deciziile referitoare la îngrijirea acestor copii la limită ar trebui să respecte principiile luării deciziei comune, bazate pe discuții profunde și compasiune între părinți și profesioniștii din domeniul sănătății înainte de nașterea bebelușului.
În lumea reală, totuși, părinții așteptați primesc frecvent consiliere prenatală săracă și nu sunt implicați în mod adecvat în luarea deciziilor. Temei premature se dezvoltă de obicei în mod neașteptat, astfel încât pacienții sunt admiși în mod repetat sub presiune temporală, atunci când sunt lipsiți de somn, medicați și anxios.
Cea mai bună abordare pentru a trata copiii prematuri, totuși, este aceea de a le preveni și de a evita, în primul rând, aceste situații etice dificile. În consecință, neonatologii se vor confrunta cu mai puține decizii rapide, cum ar fi cea cu care am confruntat în camera de livrare în acea zi - și copiii, familiile lor și societatea vor beneficia.
Acesta este un extras editat al unui articol care a apărut pentru prima oară pe The Washington Post.